Dale Steinreich analiza los orígenes y evolución de la medicina en EEUU, desde el siglo XVIII hasta hoy y cómo se fue pasando y mediante qué mecanismos de una medicina libre a un monopolio creándose barreras de entrada y restricciones para limitar la competencia y la oferta (con incrementos continuos en los costes) con las herramientas del Estado para incrementar drásticamente sus beneficios personales y mantener su negocio alejado de la competencia.
Artículo de Mises Hispano:
La medicina del libre mercado no empezó en Estados Unidos en 1776 con la revolución. De 1830 a alrededor de 1850, las leyes y regulaciones de licencias impuestas durante el periodo colonial y los primeros Estados Unidos fueron generalmente rechazadas o ignoradas. Esto se produjo por la creciente aceptación del eclecticismo (1813) y la homeopatía (1825), frente a la medicina de la corriente principal (alopatía) del momento que incluía sangrías e inyecciones de altas dosis de compuestos de metales y metaloides que contenían mercurio o antimonio.[2]
Los eclécticos promovían las plantas medicinales, el descanso en cama y los baños de vapor, mientras que los homeópatas propugnaban un tipo distinto de medicinas en pequeñas dosis (dejando que el cuerpo se curara a sí mismo lo más posible), mejoras en la dieta e higiene y reducción del estrés. Los peores resultados que producían estos tratamientos eran reacciones alérgicas y ninguna mejora. Así que no sorprende que empezaran a preferirse a las terribles sangrías y las inyecciones metálicas de la alopatía, que mataron a un gran número de pacientes.
Hacia 1860 había más de 55.000 médicos trabajando en estados Unidos, uno de los números de doctores per cápita más altos del mundo (en torno a 175, por cada 100.000).[3] Hacia 1870, estaban trabajando aproximadamente 62.000 médicos en Estados Unidos[4], de los cuales unos 5.300 eran homeópatas y unos 2.700 eclécticos.[5] La escolarización era plena y barata y la entrada a las escuelas más prestigiosas no era demasiado difícil. La mayoría de las escuelas eran de propiedad privada. No se necesitaba ni obligaba a tener licencia para ejercer y cualquiera podía poner consulta.[6]
Igual que el mítico retrato de Hollywood del “Salvaje oeste” americano como un lugar en el que los habitantes de cada pueblo se mataban entre sí en tiroteos a cada minuto del día, el periodo de libre mercado en la medicina estadounidense también se ha visto distorsionado como uno en que los pueblos estaban atestados de charlatanes nómadas que prescribían peligrosos tratamientos que mataban a los lugareños por docenas. La organizada medicina de la corriente principal se inventó este mito, y como se ha advertido previamente, fueron ellos y no los homeópatas y eclécticos los que estaban matando a grandes cantidades de gente mediante sangrías y envenenamiento por metales.[7] Por eso requirió tiempo y esfuerzo que cualquier asistente se ganara la confianza generalizada de una comunidad típica en los Estados Unidos del siglo XIX. La gente en masa comprando aceite de serpiente vendida por los nómadas en sucias carretas en ferias es una leyenda.
Incluso aunque sólo fueran alrededor del 13% de los médicos en activo[8], los eclécticos y homeópatas dañaban los ingresos de los alópatas. Los alópatas empezaron a organizarse a nivel estatal para usar el poder coercitivo del gobierno no sólo para restringir severamente (si no prohibir directamente) a los eclécticos y homeópatas y las escuelas que los educaban, sino asimismo para restringir el número de alópatas en activo para aumentar significativamente sus ingresos y prestigio.[9]
La Asociación Médica Americana (AMA) se había formado en 1847 por Nathan Smith Davis. Davis había estado trabajando en la Sociedad médica de Nueva York en asuntos de licenciamiento y educación. Aunque la ficción eran estándares más rigurosos para el supuesto fin de tratamientos eficaces, la exclusión era la realidad. Así que no fue una sorpresa que en 1870, Davis se las arreglara para prohibir con éxito que los médicos femeninos y negros fueran miembros de la AMA.[10]
La AMA constituyó su Consejo sobre la Educación Médica en 1904 como una herramienta para restringir artificialmente la educación.[11] Sin embargo el conflicto de intereses de la AMA era demasiado evidente. Aquí es donde entran en escena Abraham Flexner y la Fundación Carnegie. El hermano mayor de Flexner, Simon, era el director del Instituto Rockefeller para la Investigación Médica y recomendó a su hermano Abraham par el trabajo de Carnegie. La aceptación del papel por Abraham fue la perfecta simbiosis de intereses especiales. El deseo de Carnegie era avanzar en el secularismo a través de la educación, así que que consideró que el programa de la AMA como favorable para ese fin. Los benefactores de Rockefeller estaban aliados con las compañías farmacéuticas alopáticas y odiaban las escuelas que buscaban beneficios, que no podían ser controladas por las fundaciones de las grandes empresas influidas por el estado. Para terminar, la AMA obtenía una fachada de apariencia objetiva en Carnegie.[12]
Abraham Flexner no sólo no era un médico alópata: no era una autoridad reconocida en educación[13], no digamos en educación médica, pues nunca había visto el interior de una escuela de medicina antes de unirse a Carnegie. En realidad, su informe ya estaba escrito, pues fue esencialmente el informe no publicado de la AMA de 1906 sobre escuelas de medicina en EEUU. Además Flexner estuvo acompañado en su inspección por N.P. Colwell, de la AMA, para asegurarse de que la inspección llegaría a las conclusiones previstas. Luego Flexner empleó un tiempo en las oficinas centrales de la AMA en Chicago preparando la parte del producto final que fue su trabajo real.[14]
Independientemente de estas escandalosas circunstancias, los consejos médicos y parlamentos estatales emplearon el informe como base para cerrar escuelas de medicina. En la época de Flexner hubo un máximo de 166 escuelas de medicina, para la década de 1940 sólo había 77, una reducción del 4%(¿?).[15] Se cerraron la mayoría de las pequeñas escuelas rurales y sólo se permitió seguir abiertas a dos escuelas de afroamericanos.[16]Para 1963, a pesar de los avances en tecnología y un enorme crecimiento de la demanda, un efecto del informe fue mantener el número de doctores por cada 10.000 habitantes en estados Unidos (146) al mismo nivel en que estaba en 1910.[17] De los aproximadamente 375.000 médicos en activo en 1977, sólo unos 6.300, un 1,7%, eran afroamericanos.[18]
Mientras que los ingresos y el prestigio de los médicos aumentaban significativamente, lo mismo hizo la carga de trabajo. Wolinsky y Brune (1994) informan que los doctores estaban principalmente en la clase media baja en el momento de la fundación de la AMA y ganaban unos 600$ al año. Esto aumentó a alrededor de 1.000$ en torno a 1900. Después de Flexner, los ingresos empezaron a dispararse tanto que un estudio de la AMA de 1928 descubrió que los ingresos anuales medios llegaron a unos extraordinarios (para la época) 6.354$.[19]Incluso durante la Gran Depresión, los médicos ganaban cuatro veces el salario del trabajador medio.[20] Una encuesta de 2009 ponía a los médicos de familia (los últimos en la lista de ingresos de los médicos) en una media de 197.655 y a los neurocirujanos (los primeros) en una media de 641.728$.[21] Estas cifras son mareantes para el estadounidense medio, incluso en épocas de bonanza económica. Además, el desempleo cíclico que lleva al paro a trabajadores en casi todos los demás sectores con la llegada de recesiones o depresiones no existe para los médicos después de Flexner.
Si embargo, ni siquiera Flexner puede evitar las leyes de la economía: la carga de trabajo del médico en ciertas áreas va de agotadora a imposible, hasta el punto de que algunos médicos no aceptan nuevos pacientes. Hoy algunos médicos de atención primaria que tienen citas para al menos dos meses y salvo que tengas algún contacto para llegar a ellos antes o pagues a los conserjes, la alternativa para una atención urgente es la misma que la de cualquiera un fin de semana: las urgencias donde esperarás durante horas o ir a donde veamos uno o dos nombres de médicos puestos en un edificio para esperar durante horas a un enfermero en prácticas.
Hospitales
Por supuesto, no tendría sentido restringir los servicios médicos sin restringir los hospitales. Los que buscaban beneficios fueron los primeros en desaparecer y allí donde no se prohibieron directamente, se encontraron con una serie de cargas regulatorias a las que escapaban los hospitales sin ánimo de lucro, como los impuestos de la renta y del patrimonio. Los sin ánimo de lucro recibían generosas subvenciones públicas, contribuciones deducibles fiscalmente y agencias de planificación local trabajando a su favor para evitar que se expandieran los competidores con ánimo de lucro. Esta discriminación patrocinada por el estado contra los hospitales con ánimo de lucro tuvo sus consecuencias: en tiempo de Flexner, casi el 60% de los hospitales de EEUU eran instituciones con ánimo de lucro. En 1968, sólo lo eran el 11% con un porcentaje aproximado del 8% de las admisiones hospitalarias.[22]
Eliminar a la mayoría de las escuelas médicas y hospitales con ánimo de lucro tenía sentido para la AMA y el resto de la medicina organizada de la corriente principal, pues estaban controladas por propietarios o accionistas que tenían el incentivo de controlar costes con el fin de maximizar los beneficios. Los sin ánimos de lucro eran libres de buscar los objetivos políticos que favorecía la medicina organizada de la corriente principal, especialmente el de una educación más larga y costosa, lo que servía como otra barrera de entrada a la profesión. (Especialmente divertido fue un artículo de 2004 de dos médicos de Dartmouth justificando la restricción de entrada a causa de los altos costes).[23]
El auge del “seguro” sanitario
A principios del siglo XX, se crearon planes de prepago para los leñadores y mineros de Oregón y Washington para ayudar a compensar los riesgos propios de esas industrias. Dentro de un mercado libre, en los sistemas de seguro con ánimo de lucro las reclamaciones se revisaban cuidadosamente por investigadores. Los honorarios, procedimientos y las estancias hospitalarias excepcionalmente largas se controlaban y discutían. Un grupo de médicos en Oregón a los que molestaba este tipo de investigación, crearon un plan en el que los procedimientos se reembolsaban y los honorarios se pagaban con pocas preguntas. Los planes con estructuras similares empezaron a dominar el mercado en otros lugares por las ventajas que ofrecía el gobierno.
En 1939, estos planes de contención de costes holgados empezaron a venderse bajo el nombre Blue Shield. Ese mismo año, la Asociación Americana de Hospitales apoyó a Blue Cross. Ya existente desde hace diez años; Blue Cross empezó siendo un plan de seguro hospitalario para los profesores de Dallas, que les permitía pagar hasta tres semanas de atención hospitalaria con bajos pagos mensuales.
Después de esto, la medicina organizada de la corriente principal libró una intensa guerra sobre los planes que eran Blue. Goodman (1980) sostiene que algunos médicos perdieron privilegios hospitalarios e incluso sus licencias por aceptar planes no Blue.[24] Los Blue también obtuvieron ventajas públicas no disponibles para los demás planes. En muchos estados, tenían tarifas fiscales bajas o nulas y a veces ni siquiera impuestos a la propiedad- tampoco se les obligaba a mantener unos ratios mínimos de beneficios/primas y podían tener reservas bajas o nulas. Con las ventajas gubernamentales, los Blues poco a poco llegaron a dominar el sector. En 1950, Blue Cross tenía el 49% del mercado del seguro hospitalario, mientras que Blue Shield tenía el 52% del mercado del seguro médico estándar.[25] Se fusionaron en 1982 y hoy cubren a uno de cada tres estadounidenses.[26]
Los “seguros” creados por los Blues eran cualquier cosa menos un seguro real.
- Los hospitales se pagaban bajo un principio de coste más beneficio. Las aseguradoras no pagaban una suma de precios cargados a los pacientes por servicios, sino “costes” artificiales que no tenían que tener necesariamente relación con los precios de los servicios ofrecidos.
- Seguro de procedimientos de rutina. Esto transformaba el seguro en un consumo prepagado que animaba al abuso de los servicios.
- Primas de seguro basadas en “clasificación por comunidad”. La palabra “comunidad” significaba que cada persona en un área geográfica concreta, independientemente de su edad, costumbres, ocupación, raza o sexo pagaba la misma prima. Por ejemplo, la persona media de 60 años produce el cuádruplo de gastos que la persona media de 25, pero bajo la clasificación por comunidad ambas pagan la misma prima (es decir, la gente joven paga de más y la mayor, de menos).
- Un sistema de “distribución”. Al contrario que el seguro hospitalario catastrófico, que dedica las primas a reservas crecientes para pagar indemnizaciones, el nuevo “seguro” Blues cobraba primas que sólo cubrían los costes estimados para el siguiente año. Si un grupo grande de asegurados enfermaba durante varios años, las primas de todos tenían que aumentarse para cubrir el aumento de los costes.
Estos rasgos significan una desastrosa explosión de costes, así que naturalmente se incorporaron a los programas Medicare y Medicaid del gobierno federal cuando se crearon a mediados de la década de 1960 para ocuparse del problema de que la sanidad fuera asequible para los pobres y ancianos, ¡un problema que los gobiernos estatales y el federal habían creado!
Sólo nos queda el misterio de cómo el seguro sanitario se asoció al empleo. La respuesta se encuentra dos décadas antes del Medicare y el Medicaid. Los controles de salarios y precios que impuso el gobierno federal durante la Segunda Guerra Mundial impidieron a las grandes empresas competir por la mano de obra basándose en los niveles salariales, así que compitieron basándose en la calidad de los beneficios. El beneficio más eficaz para atraer trabajadores a las grandes empresas fueron unas generosas políticas de seguros sanitarios.
La decisión del gobierno federal de permitir que las grandes empresas obtuvieran beneficios libre de impuestos mientras en la práctica gravaban los planes adquiridos por las pequeñas empresas y los autónomos, creó un sistema en el que el seguro médico no sólo se ligó perversamente al tamaño del contratante de trabajador, sino al mismo empleo. El precio del seguro sanitario para muchos trabajadores autónomos y pequeñas empresas se hizo inasequible.
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
Las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) eran prácticas de prepago que empezaron principalmente en la costa oeste de EEUU a principios de la década de 1900. La Western Clinic en Tacoma (1910) y la Ross-Loos en Los Angeles (1929) estuvieron entre las primeras. (Ross-Loos acabó siendo parte de la Insurance Company of North America [INA], que se integró en la CIGNA en 1982). Kaiser Permanente empezó con una clientela de trabajadores de los astilleros durante la Segunda Guerra Mundial. Después de la guerra, tenía hospitales y médicos, pero no más clientela de trabajadores, así que empezó a ofrecerse a un público más amplio y en la década de 1970 tenía más de 3 millones de afiliados en cinco estados.[27]
A pesar de todo, las HMO tenían un atractivo limitado. En 1970, Kaiser era la única HMO importante en Estados Unidos, con la mayoría de sus afiliados obligados a integrarse a través de sus sindicatos.[28]
Nos ocuparemos con mucho más detalle en una futura revisión en el Quarterly Journal of Austrian Economics. Aquí el propósito es resaltar que, a pesar de algunas afirmaciones en contrario, las HMO no son sino empresas de libre mercado. La Ley de HMO de 1973 permitió a las HMO acceder a concesiones y préstamos federales, eliminó algunas restricciones estatales si las HMO se certificaban federalmente y obligaban a las empresas con 25 o más empleados a ofrecer planes HMO aprobados federalmente como beneficio de seguro de salud estandarizado.
El “Obamacare” o, mas apropiadamente, el Conservadorrepublicanocare
“Cuando miramos realmente a la ley, ésta incorpora todo tipo de ideas republicanas (…) un montón de ideas en términos de intercambio, pudiendo hacer así una base común y mejorar el poder adquisitivo de los individuos en el mercado del seguro, originadas en la Fundación Heritage” (Barack Obama, NBC’s Today Show, 30 de marzo de 2010).
El último capítulo en la sanidad de EEUU es uno de los más surrealistas. La Ley de Protección del Paciente y Asistencia Asequible de 2010 fue sancionada como ley por Barack Obama el 23 de marzo de 2010. Entre sus muchas provisiones, incluye la extensión de la elegibilidad de Medicaid, prohíbe denegar la cobertura por condiciones preexistentes e incluye un requerimiento de contratar un seguro de salud aprobado federalmente o pagar una multa.
Mientras que el contenido de la Ley está resumido en una miríada de lugares, mucho más interesante es su origen republicano conservador. Stuart Butler, de la Fundación Heritage, el intelectual detrás de las zonas de desarrollo urbano, en un testimonio ante el Senado en 2003 propuso un plan de sanidad de cobertura universal.[29] Aquí va una sorprendente parte del testimonio, que suena como si lo hubiera prestado un socialista europeo:
“En un país rico y civilizado como Estados Unidos, es razonable que la sociedad acepte una obligación de asegurar que todos los residentes tengan un acceso asequible al menos a la sanidad básica, igual que aceptamos la misma obligación para asegurar un nivel razonable de vivienda, educación y nutrición”.
Recuerden que Butler es el actual vicepresidente de política interior y económica de la conservadora Heritage. No sorprende que Butler haya encontrado un nuevo admirador en el columnista del New York Times Paul Krugman. De nuevo Butler:
“Las obligaciones sobre los individuos no tienen que ser una obligación “dura”, en el sentido de que no tener cobertura sea ilegal. Podría ser una obligación “suave”, es decir que no tener cobertura podría ocasionar pérdida de beneficios fiscales y otras acciones del gobierno. Además, si los beneficios fiscales federales u otra asistencia acompañara el requisito, los estados y municipios podrían recibir el valor de la asistencia perdidos por la persona sin cobertura, con el fin de compensar a los proveedores que presten servicios a la familia no asegurada”.
Bueno, el “Obamacare” es sin duda más que sólo un mandato, pero el mandato es sin duda los que ha hecho que conservadores como Rush Limbaugh y Sean Hannity, ambos con conexiones, o tal vez patrocinados por la Fundación Heritage, hayan pedido en su mayoría su muerte sangrienta. No hay duda de que estas ideas influyeron en el plan sanitario de Mitt Romney en Massachussets.
El propio Romney se sometió recientemente a una entrevista con Bill O’Reilly, de Fox News, que sólo puede describirse como un desastre.[30] A O’Reilly le preocupaba el hecho de que los impuestos financiaban la mitad del plan, y Romney estaba de acuerdo, añadiendo que la financiación había sido aprobada por dos secretarios republicanos conservadores del Sistema de Salud estadounidense (HSS, por sus siglas en inglés), Tommy Thompson y Mike Leavitt. Romney admitió que no sabía que los costes de las urgencias en Massachussets se habían incrementado un 17% en los últimos dos años. Afirmó repetidamente que el plan resolvía un problema, pero no podía especificar cuál era, pues Massachussets tenía los costes más altos per capita tanto antes del plan como después.
En lo que se refiere a otros conservadores republicanos, el antiguo gobernador de Arkansas, Mike Huckabee, ha afirmado repetidamente que ve “algunas cosas buenas” en el Obamacare, especialmente el uso expandido de Medicaid.
Los votantes los suficientemente ingenuos como para pensar en que habría un rechazo completo del Partido Republicano, parece que van a quedar muy desencantados. El “Obamacare”, con su continuación de los costes socializados y ganancias privadas en la medicina estadounidense, era el tratamiento que el doctor republicano conservador tenía en mente desde hace tiempo. El problema es que los demócratas fueron los primeros en implantarlo.
[2] Hamowy, Ronald. “The Early Development of Medical Licensing Laws in the United States, 1875–-1900”. Vol. 3, Nº.1. Journal of Libertarian Studies 3, nº 1.
[3] Datos del censo. Ver también Hamowy.
[4] Datos del censo. Ver también Hamowy.
[5] Chaillé, Stanford E. “The Medical Colleges, the Medical Profession, and the Public”. New Orleans Medical and Surgical Reporter, Mayo 1874, pp. 818–19. Ver Hamowy, p. 105, nota 4.
[6] Hamowy, p. 73.
[7] Aunque el fundador del eclecticismo, Samuel Thomson, era un granjero, el fundador de la homeopatía, Samuel Hahnemann, era un verdadero médico, algunas de cuyas ideas acabaron siendo incorporadas a la medicina de la corriente principal.
[8] Chaillé.
[9] La otra opinión, del sociólogo Paul Starr en The Social Transformation of American Medicine (Basic Books, 1982) es que los eclécticos y homeópatas se suicidaron al unirse a los alópatas en la campaña por reasegurar el licenciamiento. Starr no considera Flexner como decisivo en la muerte de las escuelas médicas. Comparar con Reuben Kessel, “Price Discrimination in Medicine”, Journal of Law and Economics 1 (Oct. 1958), pp. 20–53: “Si el impacto en las políticas públicas es el criterio de su importancia, el informe Flexner debe considerarse uno de los informes más importantes jamás escrito”.
[10] Link, Eugene Perry. The Social Ideas of American Physicians (1776–1976): Studies of the Humanitarian Tradition in American Medicine.Associated University Presses, 1992. Ver capítulo 4.
[11] Un artículo reciente advierte un supuesto aumento reciente en escuelas y estudiantes socavado por una infraoferta de puestos de residentes financiados por Medicare.
[12] Rockwell, Llewellyn H., Jr. “Medical Control, Medical Corruption”. Chronicles. Junio, 1994.
[13] Su primer libro, The American College: A Criticism, se publicó en octubre de 1908 y aún así se unió a Carnegie ese mismo año.
[14] Goodman, John C. y Gerald L. Musgrave. Patient Power. Washington: Cato, 1992. Ver pp. 137-161.
[15] Ver tanto a Rockwell como a Goodman y Musgrave (especialmente el gráfico en p. 145).
[16] Beck, Andrew H. “The Flexner Report and the Standardization of American Medical Education”. JAMA, May 5, 2004. Html
[17] Goodman y Musgrave, p. 145.
[18] Goodman y Musgrave, p. 147.
[19] Aproximadamente casi 80.000$ de 2009.
[20] Wolinsky, Howard y Tom Brune. The Serpent on the Staff: The Unhealthy Politics of the American Medical Association. Tarcher Putnam, 1994. Ver “Rags to Riches” en el capítulo 3.
[21] AMGA Medical Group, 2009. Html.
[22] Goodmand y Musgrave, p. 156.
[23] Weeks, William y Amy Wallace. “Weakness in Numbers”, Barron’s, 14 de junio de 2004.
[24] Goodman, John C. The Regulation of Medical Care: Is the Price Too High? Washington: Cato, 1980. Ver también Patient Power, p. 159.
[25] Goodman y Musgrave, p. 160.
[26] Ver esta página de BCBS.
[27] Dranove, David. Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System Without Destroying It. Princeton, 2008. p. 61.
[28] Holleran, Scott. “The History of HMOs”. Arizona Republic. 1 de noviembre de 1999.
[29] Butler, Stuart. “Laying the Groundwork for Universal Health Care Coverage”. 10 de marzo de 2003. Html.
[30] The O’Reilly Factor, programa del 12 de abril de 2010.
Publicado el 16 de abril de 2010. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe, El artículo original se encuentra aquí.
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