lunes, 15 de julio de 2013

La verdad sobre el SueciaCare. (Salud, Educación. 175)

El desastre de la planificación centralizada también es extensible a la Sanidad, como se produce en la Sanidad Pública, que seguirá deteriorándose en perjuicio del paciente y contribuyente:

"Como sueco que vive actualmente en Estados Unidos, con experiencia real del SueciaCare, debo replicar a las mentiras propagadas por el profesor Robert H. Frank en su artículo en el New York Times del 15 de junio titulado “What Sweden Can Teach Us About Obamacare”.
Es sorprendente leer algo tan alejado de la teoría económica básica por parte de un profesor de economía. Pero dejando aparte la teoría, hubiera bastado con que el profesor Frank hubiera acudido a la sala de emergencias pública más próxima para ver sus ilusiones irreparablemente hechas pedazos. La realidad es que el sistema sanitario sueco es el ejemplo perfecto de la tragedia de la planificación centralizada. Es caro y (aún peor) mata a gente inocente.
La atención sanitaria universal llegó en la década de 1950 como parte de un proceso socialdemócrata para crear el “hogar del pueblo” (Folkhemmet). Este gran esfuerzo también incluía la educación gratuita a todos los niveles, viviendas modernas para los pobres, planes públicos de pensiones obligatorios y más cosas. Concedamos el beneficio de la duda y supongamos que sus defensores tenían buenas intenciones; como es habitual, estas intenciones empedraron el camino a un destino infernal.
Ha tomado un tiempo, pero ahora se está haciendo evidente incluso para el hombre de la calle quetodo aspecto de este proyecto ha sido un desastre. Puede que no sea capaz de unir los puntos, pero puede ver que el sistema definitivamente no funciona como se anunciaba y se está deteriorando rápidamente.
Antes de que el proyecto utópico estuviera en marcha, Suecia había tenido algunos de los impuestos más bajos en el mundo civilizado y, no sorprendentemente, estaba en lo más alto en términos de nivel de vida. El proyecto cambió a Suecia a un país con el segundo nivel de fiscalidad del mundo (el de Dinamarca es más alto), periodos de inflación desbocada y una economía en constante deterioro.
No hay nada económicamente misterioso en la atención sanitaria, es solo otro servicio. Como cualquier otro, puede proporcionarse con abundancia en un mercado libre con precios asequibles y mejorando constantemente la calidad. Pro como todo lo demás, cae por tierra cuando los planificadores centrales ponen sus manos sobre él, que es lo que hacen ahora. Afirmar que los problemas se deben a un “fallo del mercado” en la atención sanitaria es como decir que hubo un fallo del mercado en la fabricación soviética del pan.
Veamos lo que ocurrió cuando la atención sanitaria fue proporcionada gratuitamente por el gobierno sueco (es decir, por los contribuyentes). Advirtamos que los mismos principios económicos son aplicables a cualquier servicio que el gobierno decida nacionalizar y proporcionar gratuitamente. Los mismos principios se aplicarían al Obamacare, con algunas ligeras variaciones.
Primero se dio a entender en Suecia que la atención sanitaria gratuita era solo para los pobres. No afectaría a los que estuvieran contentos con su actual proveedor. Pero cuando el gobierno ofrece de repente una alternativa gratuita, muchos abandonan a su médico privado optando por los bienes gratuitos. El sistema público tendrá que expandirse, mientras que los doctores privados perderán pacientes. Los doctores privados están entonces obligados o a aceptar empleos dentro del sistema público o a abandonar la profesión. El resultado es un solo monolito de atención sanitaria pública. ¿Puede uno encontrar economías de escala dentro de su funcionamiento, como afirma el profesor Frank? Tal vez. Pero si existen, se verán empequeñecidas por los costes e ineficiencias de la burocracia que crece inevitablemente para dirigir el sistema.
Los resultados son claramente visibles en Suecia. Quedan muy pocos médicos privados. De los pocos que quedan, la mayoría es parte de sistema asegurador nacional. Se ha creado una enorme burocracia para realizar toda la planificación centralizada necesaria de la sanidad pública y pseudo-privada.
Cuando Suecia tiene elecciones, cada cuatro años, vota tres niveles de gobierno: nacional, landsting ykommun. Un landsting es un tipo de gobierno regional a nivel medio y hay 20. Los landstings están casi completamente dedicados a gestionar la atención sanitaria pública. Siempre están cortos de fondos y habitualmente tienen pérdidas.
La ventaja de un sistema de libre mercado, como estoy seguro de que sabe el venerable profesor Frank, es que se juntan oferta y demanda para fijar precios. Estos precios son señales a los médicos y les dicen lo que necesitan y valoran más sus pacientes. Si hubiera un repentino aumento en la demanda de cirugía de corazón, el precio de ese servicio, en igualdad de condiciones, subiría. Los médicos se verían motivados por el aumento de los precios a pasar a campos en los que puedan conseguir mayores beneficios. Más doctores se dedicarían a la cirugía del corazón, aumentaría la capacidad para la cirugía del corazón, la demanda aumentada se satisfaría y el precio volvería a bajar. Alguna gente protesta y piensa que es inmoral que los médicos maximicen el beneficio y vivan de los problemas médicos de otra gente. ¿Pero por qué es más inmoral que el hecho de que los granjeros se beneficien del hambre de la gente?
Así, los sistemas de libre mercado asignan sistemáticamente capacidad (“oferta”) y la reasignan rápidamente para satisfacer las necesidades de los pacientes (“demanda”). Debido a la competencia, tiene la ventaja añadida de luchar siempre por precios inferiores y calidad superior. Este principio es tan cierto para los servicios médicos como lo es para los teléfonos celulares o los servicios de jardinería.
La burocracia de un sistema sanitario público no puede utilizar precios de mercado para asignar recursos. Debe usar otros medios. Primero tratará de planificar de acuerdo con la demanda estimada. Tratará de adivinar el número de fracturas de huesos, operaciones de corazón y trasplantes de riñón en el próximo año. Las estimaciones invariablemente serán erróneas, causando escaseces en algunos lugares y excesos de capacidad en otros (al mismo tiempo), lo que se traduce en sufrimiento humano y desperdicio económico.
Sin la motivación del beneficio, no hay incentivo para para adaptarse a la realidad, para utilizar equipos caros hasta el máximo de capacidad, para mejorar el nivel de servicio o tratar a los pacientes con dignidad. Todo cambio se echará abajo por los planificadores superiores por decreto. Doctores y enfermeras se verán frustrados porque no son libres de ejercer su profesión con sus mejores habilidades y ayudar a la gente tanto como les gustaría. Muchos de los mejores se irán a otros sectores.
Es imposible poner una cifra, pero es evidente que el nivel de energía en la profesión médica en Suecia es bajo comparado con Estados Unidos. Puede verse en varios niveles, desde los doctores hasta incluso los estudiantes. Un estudiante estadounidense de medicina y amigo estuvo un año en un hospital sueco. Le sorprendió darse cuenta de que los estudiantes no dedicaban nada de su tiempo libre al quirófano: no había nada que les impulsara a ser los mejores. Por supuesto, hay entusiastas que aun así aman su trabajo y hacen un trabajo formidable, pero el sistema no lleva a esta actitud.
La planificación fracasa siempre. Los planificadores acaban dándose cuenta de que el mercado es superior no retrocederán. Más bien tratarán de imitar a un mercado, utilizando técnicas de moda, como la “Nueva Gestión Pública”, sistemas de cheques o intercambios sanitarios. Las consecuencias de estas soluciones son normalmente más desastrosas que la abierta planificación. Para que funcionen, tendrán que reducir toda condición médica a un código, todo paciente a un número de identificación y todo procedimiento a cifras (arbitrarias) de costes e ingresos.
Recientemente se reveló en uno de los principales periódicos que se dijo a los doctores que priorizaran pacientes basándose en su valor como futuros contribuyentes. Naturalmente, la gente anciana tiene poco valor como futura contribuyente, así que naturalmente se convierten en prioridad baja en la máquina y es menos probable que reciban un tratamiento adecuado. En un sistema privado de atención sanitaria puedes dar tus propias prioridades, por ejemplo puedes vender tu casa y gastar lo ingresado es reponerte. En un sistema socializado algún  otro fija las prioridades.
Como sabemos, toda acción inducida por un planificador da lugar a cinco reacciones iguales, opuestas y no pretendidas, cada una de las cuales se atenderá con aun más acciones inducida por planificadores. Todo acabará con un sistema quebrado como el sueco, en el que el servicio es “gratuito”, pero inaccesible.
Para casos de no emergencia en Suecia, debes acudir a la “Central de atención sanitaria” pública. Es siempre el punto de partida para lo quesea, desde gripe a tumores cerebrales. Debes ir a tu Central asignada, según tu distrito sanitario. La admisión es solo por cita. Normalmente tienen una ventana de 30 minutos cada mañana, cuando llamas para pedir una de las horas previstas. Asegúrate de llamar pronto o se acabarán. Difícilmente conseguirás una cita para el mismo día. Se te asignará un médico general, probablemente uno que no hayas conocido antes, probablemente uno que no hable un sueco fluido y muy probablemente uno que odie su trabajo. Si tienes algo grave, empezarás a un calvario de citas con especialistas. El proceso puede llevar meses. Contrariamente a lo que cree el profesor Frank, esto no es una “característica” del sistema para asegurar la utilización máximas de las capacidades. Es una característica inevitable de la planificación centralizada, análoga a las colas soviéticas del pan, a las que nadie se refiere como una “característica”.
En esta “cola del pan” sanitaria es donde muere la gente. Ocurre cada cierto tiempo que para cuando un paciente llega a un especialista su condición se ha agravado sin remedio. También ocurre frecuentemente que se pierden las derivaciones. Las burocracias crean empleados apáticos, a los que no les importa nada, que rechazan dar un paso más y que nunca son responsables de los fallos.
Si tienes una urgencia irás a la sala de urgencias en uno de los enormes hospitales de tamaño soviético. El profesor Frank alaba las monstruosas instalaciones por proporcionar “economías de escala”. Estocolmo tenía dos hospitales enormes. En 2004 se agruparon en uno por una famosa empresa de consultoría. Por supuesto, la “fusión” fue un fracaso, así que durante años ha habido discusiones sobre dividirlos de nuevo.
La sala de urgencias es una experiencia completamente diferente. Salvo que te estés ahogando o sangrando profusamente, deberías esperar de 5 a 7 horas para ver a un doctor. Solo puedes esperar este “alto” nivel de servicio si llegas en un día laboral y en horario de oficina. Fuera de este o en fines de semana, es peor. Los doctores están sobre todo ocupados rellenando formularios para las autoridades sanitarias centrales, garabateando códigos en casillas para informar de los servicios prestados, en lugar de atendiendo a los pacientes. Ha habido casos reportados en que los pacientes han visto inmediatamente a un doctor, pero son casos raros.
Es importante planificar cualquier problema importante de salud que pretendas tener fuera de junio, julio y agosto, porque durante los meses de verano los hospitales están prácticamente cerrados por vacaciones.
Debido a la falta de la motivación del lucro, los servicios gratuitos no solo se hacen malos sino asimismo muy caros. Uno de los bancos principales (el Swedbank) publicó recientemente un estudio que indicaba que el asalariado medio paga en torno al 70% de su renta en impuestos al gobierno, incluyendo el invisible gran bocado que se retiene en su nómina. Como los sistemas gratuitos se hacen más caros con el tiempo y es imposible compensarlos aumentando constantemente los impuestos, cada año se clasifican más casos como no amenazantes para la vida y por tanto ya no se atienden.
En la etapa final del fracaso de la planificación centralizada, los planificadores sencillamente renuncias. Quieren lavarse la manos respecto de todo y deciden “privatizar” los servicios. En la práctica, esto significa que se deshacen de hospitales a precio de ganga para “empresarios” bien relacionados. Los planificadores se convierten en supervisores y garantes de calidad. Esto crea un “mercado” altamente protegido en el que a los “empresarios” solo se les obliga a prestar servicios de calidad pública a precios determinados por lo que costaría al gobierno hacer lo mismo. Evidentemente, esto crea permanentemente márgenes tan enormes que podrías conducir una ambulancia a través de ellos y no hay competencia para pararlo.
Este es un patrón general que se ve no solo en la atención sanitaria sino también en todos los sectores pseudo-privatizados y muy regulados, como educación, farmacias y atención a mayores.
Cuando la gente descubre que los enormes beneficios se trasladan a refugios fiscales reclama inmediatamente que los beneficios en sanidad deberían estar prohibidos y que el gobierno nacionalice el sector. Y así hemos cerrado el círculo.
Este proceso es evidente en Suecia, donde hay ahora un amplio consenso en todo el arco político y entre expertos de los medios de comunicación de que los beneficios en sanidad, especialmente sobre fondos fiscales, son inmorales y deberían prohibirse. Es probable que, en su momento, haya legislación en este sentido.
El mercado de la atención sanitaria privada es pequeño en Suecia. Poca gente puede pagarlo ya que ya han pagado el impuesto del 70% por todas sus cosas “gratuitas”. Los políticos tienen sin embargo atención sanitaria privada, naturalmente pagada por los contribuyentes. Aparentemente son gente tan especial que los sistemas sanitarios que han diseñado para otros no son suficientemente buenos para ellos.
Cuando me mudé a EEUU, nuestro seguro sanitario familiar tardó tres meses en ponerse en práctica. Uno de mis parientes se rompió entonces una pierna. Encontramos una “clínica de cinco minutos” a una hora y media, se le miró por rayos X, se redujo y escayoló sin esperar tiempo, todo por 200$ en efectivo. Ese tipo de servicio no existe en Suecia. Es un ejemplo de cómo un mercado aun no totalmente destruido por el estado puede crear servicios asequibles y de gran calidad.
La razón por la que la sanidad estadounidense basada en seguros es tan cara es que está muy regulada y relacionada legalmente con el igualmente regulado sector asegurador.  Ambos están muy protegidos por regulación frente a la competencia. El Obamacare los hará aún más caros, burocráticos e inaccesibles. La manera de arreglar la atención sanitaria de EEUU es extirpando de él a los planificadores y reguladores centralizados, no implantando más manadas de estos.
He visto (y vivido) el futuro de la atención sanitaria estadounidense y no funciona.

Publicado el 10 de julio de 2013. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí."

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